INTAKE FORMULIER
Datum intake:
..
Achternaam:
................................. Voorletters:
..
Geboortedatum:
man
/ vrouw
Adres:
..
Woonplaats:
..
Postcode:
..
Telefoon:
...
Mobielnr.:
.
E-mailadres:
.
Zorgverzekeraar:
Polisnummer
Naam
Huisarts:
Woonplaats
Naam Specialist:
Woonplaats.
Wat is de reden
van uw bezoek:
..
.
.
Hebt u voor deze
klachten andere therapieλn ondergaan:
..
Wat kunt u
vertellen over de oorzaken en achtergronden van uw klachten:
.
.
Gebruikt u
medicijnen, zo ja welke:
.
Hebt u operaties
ondergaan:
.
Is de huisarts op
de hoogte van uw bezoek aan mijn praktijk: ja/nee
Hoe is het
contact met uw huisarts:
Eet u gezond:
ja/nee Vleeseter/vegetariλr
Koffie:
geen/matig/veel Thee: geen/matig/veel Water: minder/1,5 ltr./
meer
Neemt u extra
vitamines/mineralen:
Hebt u last van
allergieλn:
...
Doet u aan
sport:
..
Hoe is uw
slaappatroon:
..
Menstruatie:
regelmatig/onregelmatig
zonder
problemen/problematisch
Gezinssamenstelling:
alleenstaand/gehuwd/samenwonend/gescheiden/weduwe(naar).
Hebt u
kinderen:
..
Wat voor werk
doet u:
.
Hoe zijn uw
werkomstandigheden:
.
Nog een paar
zelfkennis vragen. Streep door wat niet van toepassing is.
Rustig / Snel geοrriteerd. Gemakkelijk
/ Pietje precies.
Sociaal actief /
liever op jezelf Optimistisch / Pessimistisch
Altijd op zoek
naar een oplossing / Snel bij de pakken neer zitten.
Bent u tevreden
met uzelf of zou u wat willen veranderen:
.
Wilt u nog iets
melden, wat nog niet aan de orde is gekomen en wat belangrijk zou kunnen zijn
i.v.m. de behandeling.